「종로인명장애인자립생활센터」CMS 후원가입 신청서

1. 센터정보

기 관 명	종로인명장애인자립생활센터	사업자등록번호	315-82-73532
대 표 자	현 주 연	연 락 처	02-722-9921

2. 신청자정보

※신청자명		팩스번호
전화번호		※이 메 일
※휴대번호		소속(직장명)
※주 소

3. 출금이체 정보

※은 행 명		※계좌번호
※예금주명		※주민번호 (법인은 사업자번호)
※월납입액		출 금 일	□10일 □15일 □25일 ※ 미납시 위 날짜에 재청구합니다.
출금시작일
※종로인명IL센터는 한국장애인단체총연합회 분사무소이므로 출금시 '한자연'으로 표기됩니다. ※ 반드시 작성아래 약관에 따라 위와 같이 「종로인명장애인자립생활센터」CMS 후원가입을 신청합니다. 신청인 : 인 또는 서명

[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 (개인정보) : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호

(고유식별정보) : 주민등록번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

- 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

(개인정보)        동의함 □      동의안함 □           (고유식별정보)       동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원, 엔콤소프트(주)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할

때 까지

- 신청자는 개인정보에 대해 수납기관이 사단법인 금융결제원과 엔콤소프트(주)에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

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상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체 신청합니다.

년       월       일

신청인 :                  인 또는 서명          예금주 :                    인 또는 서명